Contratos de plano de saúde:

 

O contrato de plano de saúde é considerado contrato cativo de longa duração e que traz dependência do consumidor ao vínculo contratual (carência). Por esse motivo, a Lei 9656/98 informa que para nos planos individuais particulares, não poderá a operadora rescindir o contrato. No entanto, o consumidor poderá rescindi-lo desde que o faça por escrito, comprovadamente. No caso de contratos particulares possuem renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência que de acordo com o art. 13 da referida lei, é de 12 meses.

 

Já o contrato coletivo empresarial, foge a essa regra, sendo-lhe permitida a rescisão unilateral do contrato, exclusivamente ao término da vigência, que é contratual (ou seja, definida pelos contratantes). É muito comum nos contratos de plano coletivo, ocorrer a hipótese em que o consumidor está em tratamento com risco à vida ou em risco de dano irreparável (muitas vezes internado) e ser surpreendido com o término da vigência do contrato, acompanhada da notícia de que não haverá mais cobertura para a internação, permanência do consumidor.

 

Nesses casos, a jurisprudência é majoritária no sentido de manter as expensas do plano de saúde o consumidor, até a recuperação total de sua saúde. Isso porque a  obrigação do plano é de resultado, e o ingresso do consumidor se deu através de um contrato, que deverá continuar a produzir efeitos até o cumprimento da obrigação, ou seja, até a recuperação total da saúde do consumidor.

 

Contratos individuais:

Em qualquer contrato coletivo ou individual, de acordo com o art. 13 da Lei 9656/98, poderá haver a rescisão unilateral:

- Na hipótese de fraude por parte do consumidor;

- No caso de inadimplência, que deverá ultrapassar 60 dias, consecutivos ou não, no período de 12 meses. Nesse caso, a rescisão somente é válida se o consumidor for notificado do atraso, que poderá ser feito próprio boleto, após o quinquagésimo dia de inadimplência (inadimplência é não pagamento no dia acordado, ou não pagamento no local convencionado. Ex: Pagamento com código de barras errado é inadimplemento). Na hipótese,  a prova do envio da notificação é do plano de saúde.

 

Internação e tratamento para consumidor que ainda não cumpriu com a carência:

Com o advento da Lei 9656/98, que trouxe diversas benesses para o consumidor, observamos mudanças de paradigma contratual. Vamos citar alguns:

- Contratos antigos e novos, ou seja, celebrados antes ou depois da vigência da referida lei, estão sendo regulamentados igualmente;

- Próteses e órteses são devidas, sempre que ligadas ao ato cirúrgico (art. 10, VII da Lei 9656/98 e Súmula 112 do TJRJ para contratos antigos);

- É vedada a limitação de prazos de internação em CTIs e similares (art. 12, II, b da Lei 9656/98 e Súmula 302 do STJ para os planos antigos);

- Proibição de reajustes por faixa etária para os maiores de 60 anos, em razão do art. 15 da Lei 9656/98.

 

Tutela de urgência e emergência prevista no art. 35-C da Lei 9656/98, que deve ser lido da seguinte forma:

“É obrigatória a cobertura da seguimentação contratada (ambulatorial, internação hospitalar, obstetrícia, dentária)”. Significa dizer que a cobertura é obrigatória nas hipóteses de urgência e emergência, mas desde que dentro do segmento que foi contratado pelo consimidor.

Devemos ter em mente que a carência é o tempo necessário para que o plano cumpra a cobertura contratada, possuindo os seguintes prazos:

> 24 hs para urgência / emergência;

> 180 dias para os demais casos;

> 300 dias para parto;

> 24 meses para doenças preexistentes e doenças crônicas congênitas (art. 11 da Lei 9656/98).

A carência que decorre de uma mudança de cobertura, na hipótese de o contratante já ter cumprido a carência anterior, só alcança o acréscimo da cobertura.

 

Cobertura são os serviços que foram contratados, só podendo decorrer da lei (nesse caso deve cobrir as doenças previstas pelo Ministério da Saúde) ou do contrato. A cobertura é prestada em seguimentos:

- Ambulatorial – Só exames e consultas. Emergências, só no ambulatório;

- Internação hospitalar – Contém a cobertura ambulatorial. Aqui a cobertura é mais ampla, alcançando a UTI;

- Obstetrícia – Inclui os seguimentos anteriores e a obstetrícia.

- Dentária.

 

Questão pontual ocorre quando o consumidor precisa da cobertura contratada, mas não cumpriu ainda os prazos legais de carência.

Diz o art. 35-C que após 24 hs da contratação, encontrando-se o consumidor em risco à vida, em risco de lesão irreparável à saúde, tendo sofrido acidente pessoal com risco ou ainda com complicação em seu processo gestacional com risco, o plano de saúde estará obrigado a cobrir, a autorizar a internação hospitalar, o tratamento, o home care, a órtese e prótese ligada à cirurgia, material importado, etc. Até a recuperação total do paciente.

 

Negativa de cobertura e dano moral:

 Hoje é cabível a indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura contratada pelo plano de saúde. Essa indenização também alcança os parentes do consumidor que teve negada a cobertura, ou seja, os parentes que também tenham sofrido com o sofrimento do paciente. É o chamado dano reflexo ou dano ricochete.

Vale lembrar que o paciente também integrará o pólo ativo da demanda.

 

Aplicabilidade da Lei 9656/98 aos contratos de plano de saúde celebrados antes da sua vigência:

Em 21.08.2003, o STF concedeu liminar suspendendo a eficácia do art. 35-E e de parte do §2º do art. 10 da Lei 9.656/98 por ofensa ao inciso XXXVI do art. 5º da Constituição Federal (ato jurídico perfeito), bem como julgou constitucional os demais dispositivos da citada legislação.

O STF entendeu, de forma equivocada, que a aplicação da Lei 9656/98 aos fatos posteriores a sua vigência, mas decorrentes de contratos celebrados antes da sua vigência configuraria retroatividade da lei. Na verdade o que temos aqui, segundo a melhor doutrina, é a aplicação imediata da nova. A Lei 9656/98, portanto, só é aplicada aos contratos celebrados durante a sua vigência, mas tem sido utilizada como parâmetro em relação aos contratos celebrados anteriormente.

 

Aplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde:

É pacífico a possibilidade de aplicação do CDC aos contratos de planos de saúde, em especial daqueles celebrados antes da Lei 9656/98. O verbete de súmula 469 do STJ dispõe que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Vale ressaltar que o CDC é aplicável inclusive aos contratos celebrados antes da vigência do código, o que não configura retroatividade da lei em razão da natureza de trato sucessivo do contrato de plano de saúde.

 

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